【創立125周年記念】お申し込みフォーム

この度はご支援誠にありがとうございます。以下のフォームへご入力の上、確認ボタンを押した後、送信ボタンを押してください。
その後、銀行振込、現金書留、または本学窓口持参のいずれかの方法にてご寄付ください。
個人情報の取扱いについては、プライバシーポリシーをご覧ください。 ※は必須項目です。

寄付のお申し込み 寄付金額 ※ 半角入力（記入例：10000） 1口：10000円より。但し、10,000円未満のご寄付も有り難く受け賜ります。 お名前 ※ フリガナ ※ 全角カタカナ入力 メールアドレス  半角入力（記入例：aaa@example.ne.jp） メールアドレス再入力  半角入力 電話番号 ※ 半角入力（記入例：047-371-1111） 郵便番号 ※ 半角入力（記入例：272-8533） 都道府県 ※ 都道府県をお選びください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 住所 ※ （記入例：市川市国府台2-3-1） ご支援の目的  創立125周年記念事業寄付金は、「教育環境の充実」「記念式典、講演会」「125周年記念誌の発行（和洋学園歴史研究）」「堀越千代先生の記念本の出版」 「その他、各種記念事業」に活用させていただきます。 寄付先  創立125周年記念事業（和洋学園全体） 払い込み方法 ※ 銀行振込（申し訳ございませんが手数料はご負担下さい） 学園持参 現金書留 払い込み予定日  銀行振込の方はお振込予定日を、学園持参の方はご来校予定日を、現金書留の方は到着見込日をご入力ください。（記入例：●●年●月●日） 学校法人和洋学園へのメッセージ・特記事項  本学広報媒体（学報・HP）等への氏名等掲載の可・否 ※ 掲載可の場合でも、寄付金額は掲載いたしません。 どちらかにチェックを入れてください 可 否 本学との関係 ※ 保護者（大学）保護者（中学・高校）卒業生（大学）卒業生（中学・高校）企業・団体等本学教職員その他 保護者、卒業生、その他を選択された方は、引き続き下記にもご回答ください。 保護者を選択された方のみご回答ください 在学生の氏名  所属（学科／科、学年）  所属をお選びください 大学院 大学 国府台高校・中学 九段高校・中学 卒業生を選択された方のみご回答ください 所属（学科／科　等）  所属をお選びください 大学院 大学 国府台高校・中学 九段高校・中学 卒業年・月  （記入例：●●年3月卒業） 旧姓  その他を選択された方のみご回答ください 本学との関係をご記入ください